Las infecciones del tracto urinario complicadas (ITUc) representan un desafío creciente en la práctica clínica, especialmente en un contexto marcado por el envejecimiento poblacional y el aumento sostenido de la resistencia antimicrobiana. Frente a este escenario, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicó sus primeras directrices específicas para el tratamiento y manejo de las ITUc, ampliando de forma significativa el alcance de las guías previas centradas únicamente en infecciones no complicadas.
A diferencia de documentos anteriores, estas nuevas recomendaciones abordan tanto a mujeres como a hombres, e incorporan evidencia generada en los últimos años a partir de múltiples ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron antimicrobianos de uso reciente. Este cambio responde a una necesidad clínica concreta: hoy, los uropatógenos gramnegativos presentan tasas de resistencia que superan los umbrales recomendados para varios antibióticos empíricos tradicionales, lo que obliga a replantear las estrategias de tratamiento inicial.
Una clasificación más alineada con la práctica clínica
Uno de los aportes centrales de las guías es la actualización de la clasificación de las infecciones urinarias no complicadas y complicadas, diseñada para reflejar mejor la realidad del punto de atención. En lugar de basarse en factores anatómicos complejos o evaluaciones urológicas avanzadas, las nuevas clasificaciones priorizan elementos fácilmente identificables por el clínico, como la presencia de síntomas sistémicos (en especial fiebre), signos vitales y el uso de catéteres urinarios.
Este enfoque busca facilitar la toma de decisiones clínicas tempranas y orientar de manera más precisa el manejo terapéutico, especialmente en contextos hospitalarios y de urgencias.
Las guías proponen un proceso estructurado de cuatro pasos para la elección empírica de antibióticos en pacientes con sospecha de ITUc. Este modelo considera:
- La gravedad de la enfermedad,
- Los factores de riesgo de resistencia antimicrobiana,
- Las características específicas del paciente y
- En casos de sepsis, el uso del antibiograma local cuando esté disponible.
En pacientes con sepsis secundaria a una ITUc, la IDSA sugiere priorizar inicialmente cefalosporinas de tercera o cuarta generación, carbapenémicos, piperacilina-tazobactam o fluoroquinolonas, reservando agentes más nuevos o de espectro extremadamente amplio para situaciones específicas. En ausencia de sepsis, se enfatiza un uso más racional de los antibióticos, ponderando también costos, seguridad y viabilidad del tratamiento.
Evidencia, metodología y consenso multidisciplinario
Las recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la literatura y siguen la metodología GRADE para evaluar la certeza de la evidencia y la fuerza de cada recomendación. El panel de expertos incluyó especialistas en enfermedades infecciosas, microbiología, medicina hospitalaria, atención primaria, urgencias, urología, ginecología y farmacología, con el respaldo de múltiples sociedades científicas internacionales.
Aunque la certeza de la evidencia varía entre moderada y muy baja para algunas clases de antibióticos, el consenso alcanzado refleja la mejor evidencia disponible hasta septiembre de 2024 y proporciona un marco práctico para enfrentar un problema clínico cada vez más frecuente.
Estas directrices representan un avance relevante en la estandarización del manejo de las ITUc, en un momento en que la resistencia antimicrobiana amenaza la efectividad de muchos tratamientos empíricos habituales. Al integrar evidencia reciente, clasificaciones más funcionales y un enfoque escalonado de decisión clínica, las guías de la IDSA buscan optimizar los resultados en los pacientes y promover un uso más responsable de los antibióticos.
