Los diuréticos continúan ocupando un lugar fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial y en el manejo de la congestión asociada a la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, nuevos resultados de ensayos clínicos y estudios en condiciones reales están llevando a los especialistas a revisar algunas de las decisiones terapéuticas que durante años parecían estar bien establecidas.
Un análisis reciente de seis estudios pone el foco en una pregunta que sigue siendo relevante para la práctica clínica: qué diurético utilizar, en qué dosis y combinación, y para qué paciente.
Los resultados abarcan diferentes clases de estos medicamentos y muestran que una mayor intensidad de la diuresis no necesariamente se traduce en mejores resultados clínicos, mientras que algunas estrategias pueden estar acompañadas de alteraciones renales o electrolíticas que requieren vigilancia.
Espironolactona plantea nuevas interrogantes en insuficiencia cardíaca
Uno de los resultados más llamativos proviene del ensayo SPIRIT-HF, presentado durante las Sesiones Científicas 2026 del American College of Cardiology.
El estudio evaluó la espironolactona frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida. El criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización total por insuficiencia cardíaca ocurrió a una tasa de 12,7 eventos por cada 100 pacientes-año con espironolactona, frente a 10,8 con placebo. Aunque la diferencia no alcanzó significación estadística, los investigadores observaron una señal de seguridad que llamó la atención.
Los pacientes que recibieron espironolactona presentaron con mayor frecuencia hipotensión, hiperpotasemia y eventos renales. Estos resultados no significan que el medicamento deje de tener utilidad clínica, sino que refuerzan la importancia de considerar el perfil de riesgo individual, especialmente cuando existe susceptibilidad a alteraciones de la función renal o del potasio.
Otro de los estudios analizados fue ADVOR, que examinó el efecto de añadir acetazolamida al tratamiento con diuréticos de asa en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. La estrategia logró aumentar la proporción de pacientes que alcanzaron una descongestión exitosa a los tres días, que pasó de 30,5 % con el tratamiento convencional a 42,2 % cuando se añadió acetazolamida.
El cociente de riesgos fue de 1,46, con un intervalo de confianza del 95 % entre 1,17 y 1,82.
Sin embargo, el beneficio sobre la descongestión estuvo acompañado por una señal que merece atención: un análisis renal preespecificado encontró un incremento transitorio de creatinina en 40,5 % de los pacientes tratados con acetazolamida, frente a 18,9 % con placebo. De acuerdo con los datos descritos en el análisis, este aumento no se tradujo en peores resultados a los tres meses.
Mayor diuresis también puede significar más alteraciones electrolíticas
El ensayo CLOROTIC aportó otro elemento al debate. La incorporación de hidroclorotiazida al tratamiento con diuréticos de asa consiguió una mayor diuresis, pero también estuvo asociada con alteraciones de los electrolitos.
Esto pone sobre la mesa una consideración esencial para la práctica médica: intensificar la eliminación de líquidos puede ser útil en determinados escenarios, pero debe acompañarse de un seguimiento adecuado de parámetros como sodio y potasio, además de la función renal. Durante años, las características farmacocinéticas de la torsemida habían alimentado la expectativa de que pudiera ofrecer ventajas clínicas frente a la furosemida.
Sin embargo, el ensayo TRANSFORM-HF no encontró una reducción de la mortalidad con torsemida en comparación con furosemida.
El resultado resulta relevante porque recuerda que una ventaja farmacológica teórica no necesariamente se convierte en un beneficio clínico demostrado.
Además, un estudio observacional realizado con pacientes de Medicare encontró una señal de mayor riesgo de lesión renal aguda con torsemida frente a furosemida, con un hazard ratio de 1,12. Al tratarse de evidencia observacional, estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta las posibles diferencias entre los pacientes que recibieron cada medicamento.
Clortalidona frente a hidroclorotiazida
La comparación entre clortalidona e hidroclorotiazida también fue revisada mediante un análisis secundario de un ensayo de gran escala dirigido por el Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos.
Aunque la clortalidona ha sido considerada durante años una alternativa potente dentro de los diuréticos tiazídicos, el análisis no encontró una protección renal adicional frente a la hidroclorotiazida.
En contraste, la clortalidona se asoció con una mayor frecuencia de hipopotasemia, es decir, niveles bajos de potasio en sangre.
Este hallazgo vuelve a colocar el equilibrio entre eficacia y seguridad en el centro de la selección del tratamiento.
¿Qué cambia para la práctica clínica?
Los nuevos datos no eliminan el papel de los diuréticos. Por el contrario, muestran que su utilización requiere una selección cada vez más individualizada.
En insuficiencia cardíaca, estos medicamentos continúan siendo fundamentales para controlar la congestión y aliviar la sobrecarga de volumen. En hipertensión arterial, los diuréticos también permanecen entre las opciones terapéuticas recomendadas. Lo que cambia es la necesidad de valorar con mayor detalle factores como la función renal, los niveles de potasio y otros electrolitos, la presión arterial, el estado de volumen y las características clínicas de cada paciente.
Los seis estudios analizados ofrecen, en conjunto, una conclusión relevante para la práctica médica: más diuresis no siempre significa mejores resultados, y la elección entre diferentes fármacos debe considerar tanto el beneficio esperado como sus posibles efectos adversos. En 2026, la conversación sobre los diuréticos ya no gira únicamente alrededor de cuál medicamento consigue eliminar más líquido, sino de cómo alcanzar los objetivos terapéuticos con el menor riesgo posible para cada paciente.
