Una propuesta de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) para modificar la forma en que Medicare paga ciertos servicios realizados durante una misma visita ambulatoria ha generado preocupación entre organizaciones médicas, que advierten sobre posibles efectos en las prácticas independientes y en el acceso a la atención integral el mismo día.
La medida, conocida como “modifier 25”, plantea que cuando un paciente recibe dos o más servicios en una misma jornada, el servicio de mayor valor sería pagado al 100 %, mientras que los procedimientos o visitas adicionales serían reembolsados al 50 %.
¿Qué propone CMS?
De acuerdo con la propuesta incluida en una regla de pago a médicos publicada en el Federal Register, el cambio aplicaría cuando se realizan conjuntamente servicios de evaluación y manejo (E/M) y procedimientos quirúrgicos u otros servicios ambulatorios.
Por ejemplo, si durante una consulta un dermatólogo evalúa al paciente y, en esa misma visita, identifica y retira dos lesiones cutáneas, solo el servicio con mayor pago recibiría el reembolso completo. Los otros servicios serían pagados al 50 %.
CMS sostiene que existe una posible duplicación de pagos cuando el mismo médico, o un profesional del mismo grupo, realiza una evaluación y un procedimiento durante la misma visita.
Organizaciones médicas cuestionan la medida
La propuesta ha recibido oposición de diversas organizaciones del sector. La Medical Group Management Association (MGMA) señaló que el impacto podría ser significativo para especialidades que frecuentemente combinan consultas y procedimientos en una misma jornada, entre ellas dermatología, otorrinolaringología y oftalmología.
Anders Gilberg, vicepresidente sénior de asuntos gubernamentales de MGMA, afirmó que las prácticas médicas han proyectado pérdidas financieras importantes si la reducción entra en vigor.
La American Medical Association (AMA) y otras 150 organizaciones de salud también expresaron su preocupación en una carta dirigida al administrador de CMS, Mehmet Oz, MD, MBA. Según estas organizaciones, la propuesta se fundamenta en una posible duplicación de pagos que, a su juicio, no estaría respaldada por evidencia suficiente para justificar un cambio de esta magnitud.
El impacto podría alcanzar la atención del paciente
Para la American Independent Medical Practice Association (AIMPA), uno de los principales riesgos sería que el modelo de pago termine desincentivando la resolución de problemas clínicos durante una misma visita.
Rick Snyder, MD, cardiólogo y vicepresidente de AIMPA, planteó el ejemplo de un paciente que acude a una evaluación dermatológica y durante el examen se identifica una lesión sospechosa. En ese escenario, realizar una biopsia o retirar la lesión durante la misma visita podría permitir un diagnóstico más oportuno.
Snyder señaló que, bajo la propuesta, combinar ambos servicios podría provocar una reducción del pago correspondiente al servicio de menor valor, aun cuando la intervención temprana pudiera evitar tratamientos posteriores de mayor complejidad.
El período para presentar comentarios sobre la medida concluyó el 21 de septiembre de 2026. CMS tiene hasta el 1 de noviembre para emitir la regla final.
La agencia podría mantener la propuesta del modifier 25 sin cambios, modificarla o excluirla de la versión definitiva.
Mientras tanto, las organizaciones médicas continúan solicitando que CMS revise la medida y evalúe su posible impacto sobre la sostenibilidad de las prácticas médicas, la prestación de servicios durante una misma visita y el acceso de los pacientes a una atención oportuna.
