La nueva metodología busca establecer tarifas más equitativas, promover eficiencia clínica y fortalecer la sostenibilidad financiera del sistema.
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) anunció la implementación oficial de la metodología APR-DRG (All Patient Refined-Diagnosis Related Groups) como modelo de pago para los servicios hospitalarios cubiertos por el Plan Vital.
Esta nueva estructura, que entrará en vigor el 1 de octubre de 2025, representa un cambio histórico en el sistema de salud de Puerto Rico, ya que busca establecer pagos más equitativos y alineados con la complejidad clínica de los pacientes atendidos.
Durante una conferencia de prensa, la licenciada Edna Marín Ramos, directora ejecutiva de ASES, destacó que esta transformación “representa un paso importante para lograr mayor transparencia, eficiencia y justicia en los pagos hospitalarios”, además de estar en armonía con las mejores prácticas reconocidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
El modelo APR-DRG agrupa a los pacientes hospitalizados según diagnósticos, procedimientos, edad y condiciones secundarias, permitiendo así una mejor medición de la severidad del caso y la utilización de recursos. Esto permite determinar una tarifa más precisa basada en el nivel de complejidad del paciente, promoviendo una distribución más justa de los fondos asignados.
Un modelo basado en calidad, complejidad y uso de servicios
Según ASES, esta metodología—utilizada ampliamente en sistemas de salud en Estados Unidos y avalada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)—brinda múltiples beneficios, entre ellos:
- Transparencia y objetividad en el establecimiento de tarifas para servicios hospitalarios.
- Uso más eficiente de los recursos públicos asignados al Plan Vital.
- Incentivos alineados a la calidad y efectividad del servicio prestado.
- Mayor capacidad de análisis sobre patrones de uso y resultados clínicos.
- Información confiable para la planificación estratégica del sistema de salud.
Proceso de colaboración con el sector hospitalario
La directora ejecutiva también informó que el desarrollo de las tarifas bajo APR-DRG ha seguido un enfoque técnico y participativo. “Durante los últimos meses, hemos trabajado con las aseguradoras contratadas y se han sostenido reuniones con representantes del sector hospitalario. Nuestro compromiso es implementar este cambio de forma ordenada, transparente y justa para todas las partes involucradas”, explicó la Lcda. Marín Ramos.
El modelo tarifario ha sido diseñado por medio de un análisis actuarial que toma en cuenta el comportamiento histórico de utilización, la prevalencia de condiciones médicas y la severidad de los casos atendidos.
Con esta iniciativa, ASES avanza hacia un sistema de salud más moderno, eficiente y orientado a resultados. La metodología APR-DRG se suma a los esfuerzos institucionales para fortalecer la equidad en el acceso, optimizar el uso de fondos públicos y garantizar una compensación adecuada a los proveedores que ofrecen servicios de salud esenciales a la población.
“La implementación de APR-DRG es un paso clave en la transformación de nuestro modelo de salud. Nos permite elevar los estándares de calidad, mejorar la toma de decisiones basada en datos y asegurar la continuidad de servicios médicos de alta complejidad para los beneficiarios del Plan Vital”, concluyó la Lcda. Marín Ramos.
