El ADN tumoral circulante (ctDNA), fragmentos de material genético liberados por las células cancerosas al torrente sanguíneo, se consolida como una herramienta de oncología de precisión capaz de aportar información molecular sin necesidad de obtener directamente una muestra del tumor. Una revisión traslacional publicada en JAMA analiza sus principales aplicaciones y los desafíos que aún limitan su incorporación clínica.
El ctDNA constituye una pequeña fracción del ADN libre circulante (cfDNA), generalmente inferior al 1%, y su concentración puede variar según el estadio, grado, vascularización, carga tumoral y presencia de metástasis. Su análisis mediante técnicas como PCR y secuenciación de nueva generación (NGS) permite identificar variantes asociadas con crecimiento tumoral o resistencia terapéutica.
Una de sus aplicaciones es la selección de tratamientos dirigidos. En cáncer de pulmón no microcítico, por ejemplo, puede detectar variantes como EGFR o KRAS; en cáncer de mama, alteraciones como ESR1. En el estudio CodeBreaK 100, pacientes con cáncer de pulmón no microcítico y variante KRAS G12C identificada mediante ctDNA recibieron sotorasib y alcanzaron una respuesta objetiva del 37.1% entre los 124 pacientes evaluables.
El ctDNA también permite identificar resistencia molecular antes de la progresión clínica. En SERENA-6, la detección de variantes ESR1 mediante análisis seriados permitió seleccionar pacientes para cambiar a camizestrant más un inhibidor CDK4/6. La supervivencia libre de progresión fue de 16 frente a 9.2 meses con la estrategia convencional (HR, 0.44; IC 95%, 0.31-0.60).
Otra aplicación relevante es la detección de enfermedad residual molecular después del tratamiento. En una cohorte de 1039 pacientes con cáncer colorrectal, quienes tenían ctDNA detectable cuatro semanas después de la cirugía presentaron recurrencia en 61.4%, frente a 9.5% entre quienes tenían resultados negativos. En otra cohorte de 2240 pacientes, la enfermedad residual molecular precedió a la recurrencia detectada por métodos convencionales en una mediana de 5.91 meses.
Sin embargo, la biopsia líquida no reemplaza de forma universal a la biopsia de tejido. Un resultado negativo de ctDNA no descarta necesariamente una alteración presente en el tumor, y todavía no están definidos la frecuencia óptima de seguimiento ni el momento en que debería iniciarse tratamiento ante enfermedad residual molecular sin evidencia en imágenes. Además, su utilización como prueba general para detectar múltiples cánceres en personas asintomáticas continúa limitada por resultados falsos positivos y bajo valor predictivo positivo.
La revisión señala que distintas pruebas de biopsia líquida ya cuentan con autorizaciones de la FDA para aplicaciones específicas en cáncer de pulmón, mama y vejiga, entre otros escenarios. El reto actual es determinar cuándo la información molecular obtenida mediante ctDNA realmente cambia el manejo y mejora los resultados clínicos.
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