Dos ensayos presentados en el Congreso Anual de la American Heart Association (AHA) 2025 ofrecen datos clave que reconfiguran la manera en que se evalúan las estrategias para prevenir el ictus en personas con fibrilación auricular (FA). Aunque se desarrollaron en contextos distintos, ambos estudios comparten una conclusión relevante para la práctica clínica: más intervención no siempre equivale a mejores resultados.
El ensayo OCEAN, publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine, comparó rivaroxabán frente a ácido acetilsalicílico como terapia antitrombótica prolongada tras una ablación con catéter exitosa. Los investigadores reclutaron a 1.284 pacientes y los siguieron durante tres años, incorporando resonancias magnéticas cerebrales para detectar ictus ocultos, un componente importante dado su potencial vínculo con el deterioro cognitivo.
Sin embargo, el estudio fue detenido prematuramente por futilidad: las tasas de ictus clínico, embolia sistémica e incluso ictus oculto fueron sorprendentemente bajas en ambos grupos, lo que impidió demostrar un beneficio significativo del anticoagulante frente al ácido acetilsalicílico. De hecho, el 96 % de los pacientes no presentó ningún nuevo infarto durante el seguimiento, y aunque rivaroxabán mostró una reducción relativa del riesgo del 28 % para ictus o embolia sistémica, la diferencia no alcanzó significación estadística.
Además, se registró una mayor frecuencia de hemorragias clínicamente relevantes en el grupo del anticoagulante. Para los autores, estos resultados sugieren que el riesgo embólico residual después de una ablación altamente exitosa podría ser mucho menor de lo estimado, cuestionando la necesidad de mantener terapias anticoagulantes prolongadas de forma sistemática.
En paralelo, el ensayo CLOSURE-AF evaluó si el cierre de la orejuela auricular izquierda (LAAC) podía ser una alternativa eficaz a la mejor atención médica, que incluía anticoagulación cuando estaba indicada, en personas de edad avanzada con FA y alto riesgo tanto de ictus como de hemorragia.
Con 888 pacientes y un seguimiento mediano de tres años, el estudio mostró que el procedimiento no alcanzó el margen predefinido de no inferioridad. Los eventos embólicos, las hemorragias graves y la mortalidad cardiovascular fueron numéricamente más frecuentes en el grupo sometido al cierre de la orejuela, con un aumento del 28 % en el criterio compuesto primario en comparación con la atención médica estándar.
Aunque las tasas de ictus fueron similares entre los grupos, el incremento global de complicaciones sugiere que, en esta población particularmente vulnerable, el procedimiento podría no ofrecer las ventajas esperadas. Especialistas externos señalaron que, aunque el estudio añade evidencia aleatorizada valiosa, es improbable que modifique las recomendaciones actuales, que ya consideran el LAAC como una opción limitada a casos muy seleccionados.
Tomados en conjunto, los resultados de OCEAN y CLOSURE-AF invitan a una reevaluación cuidadosa de las estrategias de prevención del ictus en fibrilación auricular.
En personas sometidas a una ablación exitosa, el riesgo residual podría ser tan bajo que los beneficios de la anticoagulación sostenida se diluyen. Y en adultos mayores con alto riesgo, el cierre de la orejuela auricular izquierda, una intervención cada vez más utilizada, no logró demostrar la eficacia y seguridad necesarias para posicionarse como una alternativa sólida al manejo médico optimizado.
Ambos ensayos refuerzan la necesidad de personalizar las decisiones terapéuticas y de seguir generando evidencia que permita afinar el equilibrio entre protección contra el ictus y riesgo de hemorragia en esta compleja población.
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