Las tiopurinas, como la azatioprina y la mercaptopurina (6-MP), han sido por décadas una de las bases del tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.
Aunque hoy comparten escenario con múltiples terapias biológicas y tratamientos dirigidos, su rol sigue siendo relevante en contextos específicos, según explicó el Dr. Edward Loftus, codirector de la Beca de Investigación Avanzada en Enfermedad Inflamatoria Intestinal de la Clínica Mayo.
El especialista repasó la evolución histórica de estos fármacos y cómo pasaron de ser una terapia avanzada a una opción más selectiva. “Hay estudios que datan de los años 60 y 70 que sugerían que la azatioprina era efectiva para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa, pero realmente se colocó en el mapa con un artículo del New England Journal of Medicine en 1980, que destacó el uso de 6-MP en Crohn”, señaló.
Aun así, la adopción fue lenta. “Incluso después de ese artículo, pasaron entre siete y diez años antes de que hubiera una adopción amplia de las tiopurinas”, recordó el Dr. Loftus. Durante los años 90 y principios de los 2000, estas terapias se convirtieron en el estándar para pacientes dependientes de esteroides, en un momento en que las opciones eran muy limitadas. “Básicamente, solo teníamos esteroides, sulfasalazina y cirugía”, explicó.
La transición comenzó con la llegada de los biológicos. “Cuando infliximab salió en 1998, comenzó la era de la biología”, dijo. Más adelante, estudios clave como el ensayo SONIC, publicado alrededor de 2010, marcaron un punto de inflexión.
“Se hizo evidente que infliximab era superior a la azatioprina para tratar la enfermedad de Crohn, y que la combinación de ambos era aún mejor”, indicó, destacando que desde entonces el uso de azatioprina como monoterapia ha disminuido de forma progresiva.
Entre las principales limitaciones de las tiopurinas, el Dr. Loftus mencionó su complejidad en el manejo clínico. “Son drogas maravillosas, pero difíciles: tienen un inicio lento, hay pacientes que no las toleran por náuseas, vómitos o reacciones alérgicas, y algunos pueden desarrollar pancreatitis”, explicó.
Además, requieren monitoreo especializado. “Se debe evaluar el nivel de la enzima TPMT antes de iniciar el tratamiento, porque niveles bajos pueden provocar toxicidad grave con dosis normales”, advirtió.
Panorama actual y retos
A pesar de estos retos, el panorama actual de la EII menciona: Hoy existen múltiples clases terapéuticas, desde anti-TNF hasta anti-integrinas, anti-interleucinas, inhibidores de JAK y moduladores de S1P. “Parte del problema ahora es decidir cuál usar, pero al menos tenemos múltiples mecanismos de acción”, afirmó.
En ese contexto, las tiopurinas mantienen un rol estratégico, sobre todo en combinación con terapias anti-TNF. “Está bien descrito que las tiopurinas previenen o reducen el riesgo de desarrollar anticuerpos contra infliximab, elevan los niveles del medicamento y hacen que esta clase de drogas sea más efectiva”, explicó.
Asimismo, siguen siendo una alternativa viable en regiones con acceso limitado a biológicos. “Por costos, cubrimiento de seguros y disponibilidad, las tiopurinas sobresalen como opciones de bajo costo”, añadió.
Factores clave para los pacientes
El Dr. Loftus también señaló que factores como la edad y el sexo influyen en la decisión terapéutica. “En hombres jóvenes existe un riesgo muy raro de linfoma de células T hepatoesplénico cuando se combinan tiopurinas con anti-TNF, por lo que en ese grupo se consideran otras opciones, como metotrexato”, explicó. En pacientes mayores, particularmente sobre los 70 años, el riesgo de linfoma también debe evaluarse con cautela.
Resaltó la importancia de la toma de decisiones compartida con el paciente. “Es realmente importante discutir las opciones con el paciente. Cuando entienden por qué se escoge una terapia, es más probable que se adhieran al tratamiento”, afirmó. A su juicio, el enfoque paternalista ha quedado atrás. “Los pacientes quieren información y sentir que participan en el proceso, especialmente ahora que hay más alternativas que nunca”.
Así, aunque las tiopurinas ya no ocupan el centro del escenario terapéutico, siguen siendo una herramienta valiosa dentro de un tratamiento cada vez más personalizado para la enfermedad inflamatoria intestinal.
