Una mujer de 69 años, con antecedentes de obesidad mórbida e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, acudió a urgencias por dolor agudo, hinchazón, frialdad y coloración azulada del pie izquierdo. La paciente había sido dada de alta dos días antes, tras una hospitalización complicada por lesión renal aguda y trombocitopenia inducida por heparina (HIT), confirmada mediante anticuerpos y una prueba de liberación de serotonina positiva.
Durante aquella hospitalización, el recuento plaquetario había descendido de 177 a 55, por lo que se suspendieron todos los productos que contenían heparina y se inició anticoagulación con argatrobán, seguida de transición a warfarina. Aunque una ecografía venosa previa no había detectado trombosis, la paciente regresó con signos de obstrucción vascular grave. En la evaluación inicial, los pulsos de la pierna izquierda eran difíciles de palpar, aunque persistían señales arteriales por Doppler y la movilidad y sensibilidad del pie estaban conservadas.
La angiografía por tomografía computarizada mostró flujo arterial distal conservado, mientras que el ultrasonido Doppler venoso identificó trombosis aguda de las venas femoral común, femoral profunda, femoral superficial y safena mayor izquierdas, incluida la unión safenofemoral. La venografía confirmó además la oclusión de las venas ilíaca común e ilíaca externa. La combinación de trombosis extensa, edema intenso y cianosis permitió establecer el diagnóstico de flegmasia cerúlea dolens, una emergencia vascular que amenaza la viabilidad de la extremidad.
Debido a la HIT, se evitó la heparina y se reinició anticoagulación con argatrobán, un inhibidor directo de la trombina. La paciente fue trasladada de urgencia para una trombectomía mecánica percutánea mediante acceso a la vena poplítea izquierda. El procedimiento permitió extraer trombos agudos y crónicos; la venografía final confirmó la recuperación de la permeabilidad venosa. También se colocó un filtro en la vena cava inferior, dada la recurrencia trombótica pese al tratamiento ambulatorio con warfarina.
Sin embargo, la recuperación del flujo venoso no logró revertir el daño tisular establecido. Durante los días posteriores, la extremidad no mostró mejoría y las áreas de lesión se delimitaron progresivamente, lo que indicó una pérdida irreversible de viabilidad. Tras discutir las opciones terapéuticas y el pronóstico con la paciente, se realizó una amputación supracondílea de la pierna izquierda. La evolución posoperatoria fue favorable, aunque necesitó rehabilitación por las dificultades funcionales asociadas a la amputación y sus comorbilidades.
La flegmasia cerúlea dolens aparece cuando una trombosis extensa bloquea el drenaje venoso y compromete también la circulación arterial. El aumento de la presión venosa favorece la acumulación de líquido en los tejidos, mientras que el edema progresivo puede elevar la presión compartimental y reducir el flujo arterial. En los casos graves, este proceso provoca isquemia, ampollas, necrosis y gangrena. Por ello, el tratamiento debe iniciarse de inmediato e incluye anticoagulación, soporte hemodinámico y, cuando está indicado, trombectomía abierta o endovascular.
En esta paciente, la HIT probablemente contribuyó al estado de hipercoagulabilidad, ya que esta reacción inmunomediada puede desencadenar trombosis incluso cuando el recuento de plaquetas está disminuido. El caso destaca que la extracción del trombo no garantiza la recuperación de la extremidad si el daño isquémico ya es irreversible. La identificación temprana de la cianosis, el edema masivo y el dolor, junto con el tratamiento urgente de la obstrucción venosa y su causa, resulta fundamental para intentar evitar la amputación.
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