Las combinaciones de cuatro fármacos, las células CAR-T y los anticuerpos biespecíficos están ampliando las posibilidades de tratamiento del mieloma múltiple, con respuestas más profundas y proyecciones de mayor control de la enfermedad.
“Estamos en el momento de una cura funcional, pero lo que queremos es llegar a una cura total”, afirmó el Dr. Ariel Grajales Cruz, hematólogo oncólogo del programa de hematología y terapia celular Moffitt Cancer Center.
La primera línea apunta a un control más prolongado
El tratamiento del mieloma múltiple ha cambiado significativamente durante las últimas dos décadas, especialmente en los últimos cinco a diez años. Según el especialista, “la evolución de las terapias ha abierto un escenario distinto al de años atrás”, cuando las opciones disponibles ofrecían una supervivencia considerablemente más limitada.
Entre los avances destacan las combinaciones de cuatro medicamentos que incorporan daratumumab, bortezomib, lenalidomida y dexametasona. Los estudios PERSEUS y CEPHEUS evaluaron este esquema en pacientes recién diagnosticados, tanto en personas elegibles para trasplante como en aquellas que no podían recibirlo o decidían diferirlo.
Las proyecciones estadísticas de estos ensayos estiman una mediana de supervivencia libre de progresión de 17,1 años en PERSEUS y 8,3 años en CEPHEUS con el esquema que incluye daratumumab. En los grupos de comparación, las estimaciones fueron de 7,3 y 4,4 años, respectivamente. Estas cifras proceden de modelos matemáticos y no representan medianas ya observadas durante esos períodos; su confirmación requiere un seguimiento más prolongado.
La enfermedad mínima residual marca otro objetivo
Más allá de prolongar el tiempo sin progresión, los especialistas buscan alcanzar respuestas cada vez más profundas. Una de las medidas utilizadas es la enfermedad mínima residual (EMR), que permite detectar cantidades muy pequeñas de células tumorales que pueden permanecer después del tratamiento.
“Eso es lo que queremos, que los pacientes lleguen a la mínima residual negativa”, explicó el hematólogo. Este resultado significa que no se detecta enfermedad con la sensibilidad de la prueba utilizada, aunque no equivale por sí solo a una curación definitiva. Su importancia también radica en estudiar cuánto tiempo puede mantenerse esa respuesta y cómo puede orientar las decisiones terapéuticas.
CAR-T y anticuerpos amplían las opciones ante las recaídas
En pacientes cuya enfermedad reaparece, las terapias CAR-T, los anticuerpos biespecíficos y los conjugados anticuerpo-fármaco han ampliado las alternativas disponibles. Ensayos como CARTITUDE-4 y KarMMa-3 han evaluado terapias CAR-T, mientras que DREAMM-7 y DREAMM-8 han estudiado estrategias con belantamab mafodotina, dirigido contra la proteína BCMA.
Estas opciones actúan mediante mecanismos distintos y no son adecuadas para todos los pacientes. La elección depende de factores como los tratamientos recibidos previamente, la evolución de la enfermedad y las condiciones clínicas de cada persona. Como señaló el Dr. Grajales, “no existe un tratamiento que sea igual para todos”.
El acceso también forma parte de este desafío. La disponibilidad de medicamentos innovadores no garantiza que todos los pacientes puedan recibirlos oportunamente. Por ello, la selección del tratamiento debe acompañarse de una evaluación individual y de las condiciones necesarias para administrarlo con seguridad.
De la cura funcional a una meta aún pendiente
El concepto de cura funcional refleja la aspiración de alcanzar una respuesta profunda y sostenida durante años, incluso sin tratamiento de mantenimiento en determinados escenarios. Sin embargo, se trata de una meta que debe evaluarse con evidencia clínica y seguimiento prolongado, no de una cura definitiva establecida para todos los pacientes.
El horizonte de investigación incluye estudiar si estrategias como CAR-T podrían utilizarse en etapas más tempranas y cómo podrían modificar el papel del trasplante autólogo. Por ahora, estos cambios siguen bajo evaluación. “De nada sirve tener drogas tan buenas si no se las damos a los pacientes”, advirtió el Dr. Grajales Cruz, al subrayar que la innovación debe traducirse en acceso y beneficio clínico real.
