Autores: Dr. Mark Miranda Márquez, Fellow de Hematología de Oncología Hospital Municipal de San Juan
Dra. Patricia Dávila Cardona, Fellow de Hematología Oncología Hospital Municipal de San Juan
El Mieloma Múltiple (MM) es reconocido como el segundo cáncer hematológico más frecuente en los Estados Unidos. Se caracteriza por una proliferación clonal de células plasmáticas en la médula ósea Esto a consecuencia causa una producción excesiva de inmunoglobulinas monoclonales creando complicaciones como anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y lesiones osteolíticas (CRAB). Esta enfermedad suele ser diagnosticada con una mayor incidencia en adultos entre la sexta y séptima década de vida, y con predominancia en el sexo masculino. Actualmente, representa alrededor del 10% de las neoplasias hematológicas.
Clínicamente, el Mieloma Múltiple se distingue por su curso cíclico, alternando períodos de remisión y recaída, con una respuesta terapéutica que tiende a disminuir progresivamente con cada recaída debido al desarrollo de resistencia farmacológica. A pesar de ser una enfermedad descrita desde el siglo XIX, su comprensión y tratamiento han evolucionado de manera notable. El primer caso fue documentado data de 1844, cuando el diagnóstico venia acompañado a una expectativa de vida limitada. Sin embargo, los avances científicos de las últimas décadas han transformado este panorama; de ser una enfermedad incurable y rápidamente fatal, el Mieloma Múltiple ha pasado a considerarse una patología crónica controlable en muchos pacientes, y con expectativas de vida significativamente prolongadas.
Durante gran parte del siglo XX, las opciones terapéuticas para el MM fueron limitadas y de escasa eficacia. En los inicios, los tratamientos incluían medidas empíricas como flebotomía terapéutica, que ofrecía alivio sintomático pero sin impacto en la progresión de la enfermedad. En 1958 vino la introducción del Melfalán, un agente alquilante capaz de controlar por primera vez la progresión del Mieloma y mejorar la supervivencia de los pacientes. Su éxito marcó el inicio de la era moderna de la quimioterapia. Posteriormente, otros agentes alquilantes como la Ciclofosfamida ampliaron las opciones terapéuticas. No obstante, la quimioterapia convencional presentaba importantes limitaciones: toxicidad significativa y respuestas de corta duración.
La adición de Corticosteroides, particularmente la Dexametasona y la Prednisona, al esquema terapéutico representó otro avance fundamental. Su combinación con quimioterapia permitió potenciar la respuesta antitumoral, mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia. Este enfoque combinatorio sentó las bases para los regímenes actuales basados en terapia combinada triple o cuádruple con efectos sinérgicos que hoy constituyen la base del manejo terapéutico.
Otro importante salto en la historia del MM fue la introducción del trasplante autólogo de médula ósea, implementado a partir de la década de 1980. Este procedimiento permitió lograr remisiones más profundas y prolongadas, además de mejorar significativamente la supervivencia libre de progresión. Desde entonces, el trasplante autólogo ha sido considerado una parte esencial del tratamiento para pacientes jóvenes y en buen estado funcional.
Con su éxito, el trasplante impulsó la búsqueda de terapias de inducción más eficaces, capaces de reducir la carga tumoral antes del trasplante. Esta necesidad dio origen a una nueva generación de fármacos que transformaron por completo el panorama terapéutico del mieloma múltiple.
En el siglo XXI se marcó una auténtica revolución en el tratamiento del mieloma múltiple con la llegada de fármacos dirigidos que actúan sobre mecanismos celulares específicos. Entre ellos destacan los inhibidores del proteasoma, como Bortezomib, aprobado en 2002 para pacientes con enfermedad refractaria o en recaída. A la par, surgieron los agentes inmunomoduladores (IMiDs) como Lenalidomida y Pomalidomida. Estos agentes se integraron rápidamente en los regímenes de tratamiento combinados, mejorando las tasas de respuesta y supervivencia.
El desarrollo de anticuerpos monoclonales, como Daratumumab (anti-CD38), Isatuximab y Elotuzumab (anti-SLAMF7), transformó aún más el manejo del MM. Su uso en combinación con PI, IMiDs y corticosteroides permite lograr remisiones más profundas con menor toxicidad sistémica, representando un paso importante hacia una medicina más dirigida y tolerable. Es entonces cuando se consolidan los regímenes triples o cuádruples como tratamiento estándar recomendado por guías internacionales contra el MM (Dara-RVD, Isa-KRD, VRD,KRD).
En los últimos años, los avances más revolucionarios en el manejo del Mieloma Múltiple provienen del campo de la inmunoterapia celular. Las células CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell), diseñadas para reconocer antígenos específicos como el BCMA, han demostrado tasas de respuesta global superiores al 80% en pacientes con enfermedad refractaria a múltiples líneas de tratamiento, alcanzando remisiones completas prolongadas . Entre los productos aprobados destacan Idecabtagene Vicleucel (ide-cel) y Ciltacabtagene Autoleucel (cilta-cel). Importante destacar que estos últimos requieren manejo especializado debido a toxicidades como síndrome de liberación de citoquinas y neurotoxicidad.
En paralelo a la terapia celular, los anticuerpos biespecíficos (BiTEs) representan otra innovación prometedora. Estos agentes unen simultáneamente una célula T (CD3) con la célula de mieloma mediante antígenos específicos como BCMA o GPRC5D, activando la respuesta inmunológica encargada de destruir el tumor. Entre ellos se encuentran el Teclistamab, Elranatamab y Talquetamab, los cuales han mostrado eficacia en recaídas múltiples y ofrecen administración más rápida que CAR-T, con toxicidades controlables. Su administración sencilla y su potencial de uso los convierten en una de las estrategias más esperanzadoras para el futuro inmediato.
El progreso terapéutico ha ido acompañado de una mejor comprensión de la biología del mieloma múltiple. Desde mediados de la década del 2000, la caracterización citogenética y molecular de la enfermedad ha permitido estratificar a los pacientes según su riesgo, identificando alteraciones como la t(4;14), la deleción 17p o la amplificación del cromosoma 1q. Esta información resulta fundamental para adaptar las estrategias terapéuticas y ofrecer tratamientos más personalizados, de acuerdo con el perfil biológico del tumor.
Además, la introducción de la enfermedad mínima residual (MRD) como marcador de respuesta ha revolucionado la evaluación terapéutica. La capacidad de detectar niveles ínfimos de células tumorales residuales mediante técnicas de citometría de flujo o secuenciación profunda permite predecir la duración de la respuesta y la supervivencia libre de progresión. La negatividad sostenida de MRD se considera actualmente uno de los mejores indicadores de pronóstico favorable y una meta terapéutica en los ensayos clínicos modernos.
El tratamiento del mieloma múltiple ha experimentado una transformación sin precedentes en las últimas décadas. La integración de terapias dirigidas, inmunomoduladoras, anticuerpos monoclonales y, más recientemente, estrategias celulares, ha permitido convertir una enfermedad antes fatal en una condición potencialmente controlable a largo plazo. Sin embargo, a pesar de los notables avances, el Mieloma Múltiple sigue siendo incurable. La resistencia eventual a las terapias continúa siendo un desafío, y la investigación se centra ahora en prolongar la duración de la respuesta, mejorar la calidad de vida y, en última instancia, alcanzar la cura definitiva.
