Una erupción cutánea que no respondió al zinc ni al soporte nutricional terminó revelando un tumor neuroendocrino de páncreas de hasta 14 cm. El caso de una mujer de 75 años destaca cómo el eritema migratorio necrolítico (EMN) puede convertirse en una pista clínica clave de una neoplasia subyacente, incluso cuando la alteración metabólica se aparta de la presentación clásica.
La paciente consultó tras varios meses de astenia, pérdida de peso, depresión y una erupción cutánea progresiva. Las lesiones comenzaron en la extremidad inferior izquierda y posteriormente se extendieron hacia los glúteos, el periné, las ingles, la región lumbar y el área perioral. Clínicamente, evolucionaron desde placas eritematosas de bordes irregulares hacia descamación, formación de costras y erosiones, con expansión centrífuga, un borde inflamatorio activo y curación central.
Los análisis también revelaron anemia normocítica y múltiples deficiencias de micronutrientes, incluidos zinc, folato, selenio y vitaminas C y D. Sin embargo, ni el soporte nutricional ni la suplementación con zinc lograron mejorar las lesiones, un hallazgo que llevó a ampliar la búsqueda de una causa sistémica.
La investigación metabólica identificó un dato aún más llamativo: la paciente presentaba hipoglucemia severa, con una glucosa plasmática mínima de 1,76 mmol/L. A pesar de ello, los niveles de insulina eran inapropiadamente normales, mientras que el péptido C y la proinsulina se encontraban elevados, un patrón compatible con hiperinsulinismo endógeno. Además, el glucagón también estaba elevado.
Una tomografía computarizada abdominal finalmente reveló una masa de 12 × 14 cm en la cabeza del páncreas, acompañada de adenopatías regionales. La biopsia confirmó un tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado de grado II, mientras que la PET-TC identificó compromiso ganglionar a distancia, lo que descartó la posibilidad de resección quirúrgica.
El diagnóstico dermatológico fue eritema migratorio necrolítico, una manifestación clásicamente asociada al síndrome por glucagonoma. Esta entidad suele presentarse con lesiones anulares eritematosas, descamativas y erosivas que afectan principalmente las áreas intertriginosas y periorificiales. Histológicamente, se caracteriza por atrofia epidérmica y alteraciones de los queratinocitos, con vacuolización y apoptosis.
Lo inusual de este caso fue la presencia simultánea de glucagón elevado e hipoglucemia por hiperinsulinismo, en lugar de la hiperglucemia que tradicionalmente forma parte del síndrome por glucagonoma. Según los autores, este patrón podría reflejar un tumor capaz de cosecretar diferentes hormonas o una respuesta compensatoria del glucagón frente a un exceso de insulina impulsado por la neoplasia.
La paciente inició tratamiento con everolimus, diazóxido para controlar la hipoglucemia y lanreótido, un análogo de somatostatina de acción prolongada. Cuatro semanas después de iniciar la terapia dirigida al tumor, la erupción cutánea mejoró de forma significativa, reforzando la relación paraneoplásica entre el EMN y la neoplasia pancreática.
Este caso recuerda que el eritema migratorio necrolítico puede ser mucho más que una enfermedad cutánea. Ante lesiones erosivas características en regiones periorificiales o intertriginosas, especialmente cuando se acompañan de pérdida de peso y alteraciones metabólicas, es fundamental considerar la posibilidad de un tumor neuroendocrino pancreático, incluso si el paciente no presenta la hiperglucemia clásica.
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