En el ámbito de la salud, no todo se define en la sala de emergencias o en el consultorio. Muchas veces, el verdadero problema aparece después, cuando un caso llega al tribunal y el récord médico se convierte en la principal evidencia. Para Zedided Ortiz, abogada en la práctica de la salud, uno de los errores más frecuentes en las reclamaciones por impericia médica no está necesariamente en la atención clínica, sino en lo que nunca quedó escrito.
Las omisiones aquello que el profesional de la salud hizo, pero no documentó, encabezan la lista. Datos clínicos pertinentes, hallazgos positivos o negativos y decisiones médicas importantes que no constan en el expediente pueden debilitar seriamente la defensa del profesional. Como explica Ortiz, en estos casos “lo que no está documentado, se presume que no se hizo”, una premisa que pesa con fuerza en los procesos judiciales.
El propósito de la consulta también cuenta
Otro punto crítico tiene que ver con el rol del profesional dentro del manejo del paciente. En especial cuando se trata de consultores, no siempre queda claro por qué ese médico intervino o cuál era el objetivo principal de su participación. Esta falta de contexto puede generar dudas sobre la toma de decisiones clínicas y abrir la puerta a cuestionamientos legales.
A esto se suma un elemento que, aunque básico, sigue siendo fuente de problemas: el historial médico. Ortiz insiste en que documentarlo adecuadamente no es opcional. Registrar los pertinentes positivos y negativos, así como el motivo específico de la consulta, es clave para reconstruir el caso si en el futuro surge una reclamación.
Consentimiento informado: una deuda pendiente
A pesar de su importancia ética y legal, el consentimiento informado continúa siendo uno de los grandes ausentes en muchos récords médicos. Según la abogada, todavía hay profesionales que omiten dejar constancia de que el paciente fue informado sobre los riesgos, beneficios y posibles consecuencias del tratamiento o procedimiento médico.
Esta omisión no solo vulnera el derecho del paciente a decidir informadamente, sino que también expone al profesional a un escenario legal complejo si el caso llega a los tribunales.
Desde el punto de vista médico-legal, el récord médico trasciende su función clínica. Se convierte en una pieza de evidencia que debe ser clara, precisa y conforme a la ley. Un expediente bien documentado puede fortalecer la credibilidad del profesional de la salud; uno incompleto, con lagunas o aparentes alteraciones, puede tener el efecto contrario.
Ortiz advierte que las reclamaciones por impericia médica suelen presentarse uno o dos años después de la atención al paciente. En ese contexto, es poco realista esperar que el profesional recuerde cada detalle del caso. Lo que queda es lo que está escrito. Y lo que no aparece en el récord, simplemente no cuenta.
Documentar es proteger
Más allá del aspecto legal, la documentación adecuada cumple una doble función. Por un lado, protege al profesional ante posibles reclamaciones; por otro, garantiza un derecho fundamental del paciente, ya que la información contenida en el récord médico le pertenece.
Para Ortiz, el mensaje es claro: documentar no es un trámite administrativo ni una carga adicional. Es una práctica esencial que puede marcar la diferencia entre una defensa sólida y una presunción en contra del profesional.
