“El plan aceptó la factura como correcta, pero pagó solo una parte mínima del tratamiento”. Con esta afirmación, el neumólogo Dr. Luis Nieves Garrastegui describe en un video publicado en sus redes sociales un escenario que, según explica, refleja las tensiones actuales entre la práctica clínica y los procesos de reembolso en Puerto Rico. El especialista relata el caso de una paciente con pulmonía posterior a síndrome de influenza con broncoespasmo y deterioro de la función pulmonar, tratada de forma ambulatoria con un manejo integral equivalente al hospitalario.
De acuerdo con su testimonio, la paciente consultó por fatiga, sibilancias y compromiso respiratorio, con pruebas de función pulmonar por debajo de lo esperado para su edad. Tras el diagnóstico, el médico recomendó hospitalización; sin embargo, optó por un abordaje ambulatorio intensivo al no evidenciarse complicaciones radiológicas. “Le di todos los tratamientos como si estuviera hospitalizada, pero en su casa”, explica, detallando el uso de terapias respiratorias seriadas, antiinflamatorios y antibióticos, con resolución clínica en aproximadamente una a dos semanas.
El punto crítico, señala, ocurrió en el proceso de facturación. Según relata, la aseguradora aprobó formalmente la factura con todos los códigos diagnósticos y procedimientos correctos, pero tras el envío del reclamo solo reembolsó una fracción mínima del servicio, equivalente a menos del 10 % del costo del manejo clínico. “La razón que pusieron fue que el tratamiento no estaba indicado; querían que la paciente fuera hospitalizada”, afirma, subrayando que el manejo ambulatorio evitó costos hospitalarios mayores para el sistema.
El especialista también describe un segundo caso administrativo con implicaciones retroactivas. Según su testimonio, tras año y medio de un servicio ya pagado y validado por el plan, recibió una notificación indicando una revisión tarifaria con efecto retroactivo de hasta dos años, solicitando la devolución del pago previamente emitido. “Aceptaron el servicio, lo pagaron, y luego decidieron revertirlo”, comenta, calificando el procedimiento como financieramente insostenible para la práctica clínica.
Desde su perspectiva, estas dinámicas administrativas impactan tanto la sostenibilidad del ejercicio médico como el acceso de los pacientes a tratamientos oportunos. El neumólogo advierte que los tiempos de espera para reembolso pueden extenderse por meses, mientras los servicios se prestan sin garantía de pago completo. Asimismo, sostiene que este entorno contribuye a la migración de profesionales de la salud y al aumento de requisitos administrativos para los pacientes, como preautorizaciones y validaciones adicionales.
Pese al contexto descrito, el especialista enfatiza su compromiso con la atención clínica local. “Voy a seguir tratando de ayudar a la salud puertorriqueña”, concluye, en un llamado a comprender las complejidades que median entre la decisión médica y la cobertura efectiva de los tratamientos en Puerto Rico.
Video original aquí
