Autor: Lcdo. Charlie Flores, presidente de Puerto Rico Chapter SNMMI
Cada nuevo radiofármaco o agente de imagen molecular aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) representa mucho más que un avance científico. Representa una nueva oportunidad para detectar enfermedades de manera más temprana, seleccionar tratamientos con mayor precisión y ofrecer esperanza a miles de pacientes y sus familias.
Sin embargo, la aprobación por la FDA constituye solo el primer paso. Posteriormente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen el marco que permite incorporar estas innovaciones al programa Medicare. Dependiendo de la tecnología y del entorno donde se presta el servicio, este proceso puede incluir determinaciones de cobertura, la asignación de códigos de facturación y la metodología de pago aplicable para que hospitales, médicos y centros de imágenes puedan ofrecer estos servicios y presentar las reclamaciones correspondientes.
En Puerto Rico, First Coast Service Options actúa como el Contratista Administrativo de Medicare (Medicare Administrative Contractor o MAC) para la Jurisdicción N, responsable de administrar las determinaciones de cobertura y los mecanismos de pago correspondientes a Medicare tradicional (pago por servicio).
Las organizaciones Medicare Advantage desempeñan un papel igualmente fundamental. Conforme a los requisitos establecidos por CMS, estos planes deben ofrecer, como mínimo, los mismos beneficios cubiertos por Medicare tradicional. En Puerto Rico, donde más del 90 % de los beneficiarios de Medicare están afiliados a Medicare Advantage, la proporción más alta de cualquier estado o territorio de Estados Unidos, estos planes constituyen el principal mecanismo mediante el cual la población accede a los beneficios de Medicare.
Por ello, el acceso oportuno a una nueva tecnología no depende únicamente de la aprobación por la FDA ni de las determinaciones de cobertura y pago de Medicare. También depende de la rapidez con la que las organizaciones Medicare Advantage implementen dichas políticas mediante acuerdos sostenibles con hospitales, médicos y centros de imágenes.
Cada acuerdo que permite incorporar una innovación representa mucho más que una negociación financiera. Significa la posibilidad de diagnosticar enfermedades en etapas más tempranas, orientar con mayor precisión las decisiones clínicas y brindar a los pacientes acceso oportuno a tecnologías que pueden mejorar significativamente sus resultados de salud.
Cuando la cobertura existe, pero la remuneración no reconoce adecuadamente el costo del producto y de la prestación del servicio, los proveedores pueden enfrentar dificultades para ofrecer estas tecnologías de forma sostenible. Como consecuencia, innovaciones ya aprobadas por la FDA y cubiertas por Medicare pueden tardar en llegar a quienes más las necesitan.
La innovación alcanza su verdadero valor cuando todos los componentes del sistema de salud trabajan de manera coordinada. La FDA impulsa el desarrollo científico mediante la evaluación de la seguridad y eficacia de nuevas tecnologías; CMS establece el marco de cobertura y pago; el Contratista Administrativo de Medicare administra estas determinaciones para Medicare tradicional; las organizaciones Medicare Advantage facilitan su implementación para la mayoría de los beneficiarios en Puerto Rico; y los centros de imágenes y los profesionales de la salud transforman esa innovación en atención directa al paciente.
Puerto Rico tiene una oportunidad extraordinaria para consolidar un modelo de colaboración que acelere el acceso a la medicina de precisión. Fortalecer el diálogo entre CMS, First Coast Service Options, las organizaciones Medicare Advantage, los proveedores, los centros de imágenes, la industria y las sociedades científicas permitirá que las innovaciones lleguen con mayor rapidez a la práctica clínica y beneficien oportunamente a los pacientes.
El verdadero éxito de nuestro sistema de salud no debe medirse únicamente por el número de productos aprobados ni por la cantidad de políticas publicadas. Debe medirse por el número de pacientes que reciben, en el momento oportuno, la innovación que puede cambiar el curso de su enfermedad.
Porque cada avance científico representa una oportunidad. Pero solo el compromiso compartido de todos los actores del sistema convierte esa oportunidad en acceso, el acceso en esperanza y la esperanza en una mejor calidad de vida para nuestros pacientes.
