Los síntomas vasomotores de la menopausia, principalmente los sofocos y la sudoración nocturna, pueden afectar de manera significativa la calidad de vida de las mujeres. Ante este escenario, una nueva guía clínica del American College of Physicians (ACP) recomienda la terapia hormonal para la menopausia como tratamiento de primera línea en mujeres con estos síntomas.
La recomendación se fundamenta en evidencia de alta certeza y establece diferencias según la presencia o ausencia del útero. En mujeres con útero, la terapia debe combinar estrógeno y progestágeno, mientras que aquellas sin útero pueden recibir estrógeno como monoterapia.
¿Qué opciones contempla la nueva guía?
El documento establece un enfoque escalonado para el tratamiento farmacológico de los síntomas vasomotores. Como segunda línea, el ACP recomienda determinados inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o SNRIs), específicamente desvenlafaxina y venlafaxina, para pacientes que presentan contraindicaciones para la terapia hormonal o que no la toleran.
Como tercera línea, se contemplan algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS o SSRIs), como escitalopram y paroxetina, además de gabapentina y los antagonistas de los receptores de neuroquinina (NK), entre ellos fezolinetant y elinzanetant. La evidencia que respalda estas alternativas varía entre moderada y baja certeza, dependiendo del tratamiento.
Las recomendaciones se basaron en una revisión sistemática y metaanálisis que evaluó 90 ensayos clínicos publicados en 102 artículos. Los estudios incluyeron mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas mayores de 18 años y analizaron tratamientos con una duración mínima de ocho semanas.
Los resultados mostraron que la terapia hormonal con estrógenos, solos o combinados con progestágenos, se encuentra entre las intervenciones con mayor eficacia para reducir la frecuencia de los síntomas vasomotores.
También se observaron reducciones importantes con los antagonistas de los receptores NK y la oxibutinina, aunque para esta última opción los investigadores señalaron que la evidencia disponible es más limitada. En cuanto a la calidad de vida relacionada con la menopausia, se identificaron mejoras con estrógenos, antagonistas de los receptores NK, IRSN e ISRS.
El contexto de seguridad de la terapia hormonal
La terapia hormonal para la menopausia ha estado marcada durante las últimas décadas por las preocupaciones relacionadas con posibles riesgos cardiovasculares y de cáncer de mama, particularmente después de los resultados iniciales de la Women’s Health Initiative (WHI). Estos hallazgos contribuyeron a una disminución importante en el uso de terapia hormonal y a la incorporación de advertencias de seguridad.
Sin embargo, análisis posteriores de los datos y nueva evidencia han contribuido a una comprensión más diferenciada de sus beneficios y riesgos. La edad de la paciente, el momento de inicio de la menopausia y sus características clínicas son factores relevantes al evaluar si la terapia hormonal resulta apropiada. En este contexto, la guía del ACP refuerza la necesidad de que los profesionales de la salud conversen de manera activa con sus pacientes sobre la menopausia y las alternativas terapéuticas disponibles.
A pesar de los resultados, los autores advierten que buena parte de los estudios disponibles fueron de corta duración y no estaban diseñados para evaluar eventos adversos graves a largo plazo.
Además, muchas investigaciones excluyeron a mujeres con antecedentes de cáncer de mama, hiperplasia o cáncer endometrial, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular o tromboembolismo venoso. Esto representa una limitación importante, ya que estas poblaciones requieren evidencia específica que permita orientar las decisiones clínicas sin extrapolar necesariamente los resultados obtenidos en mujeres más saludables.
Otro desafío es que los síntomas vasomotores pueden persistir durante años. La revisión señala que tienen una duración mediana cercana a siete años, mientras que los ensayos clínicos incluidos tuvieron períodos de seguimiento considerablemente más cortos.
La nueva guía también destaca que la elección del tratamiento no debe depender únicamente de cuánto disminuyen los sofocos. Los investigadores consideraron aspectos como la calidad de vida, los eventos adversos, la seguridad endometrial, las preferencias de las pacientes y la relación costo-efectividad.
Para los profesionales de la salud, esto plantea la importancia de individualizar el manejo de la menopausia, considerando tanto la intensidad de los síntomas como los antecedentes clínicos, las contraindicaciones y las preferencias de cada paciente.
La evidencia disponible respalda a la terapia hormonal como la alternativa farmacológica de primera línea para los síntomas vasomotores, pero también evidencia la necesidad de continuar investigando tratamientos no hormonales y poblaciones que han estado subrepresentadas en los ensayos clínicos.
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