La hernia inguinal es una condición frecuente en infantes prematuros, y decidir cuándo repararla es uno de los aspectos más cruciales de su manejo. El momento de la reparación implica equilibrar el riesgo de complicaciones relacionadas con la hernia, como la incarceración, con los riesgos asociados a la anestesia en una población propensa a complicaciones respiratorias y neurológicas. Esta revisión actualizada se centrará extensamente en el momento de la reparación, integrando la evidencia más reciente, además de abordar los enfoques quirúrgicos y las consideraciones anestésicas.
El momento óptimo para la reparación de la hernia inguinal en infantes prematuros es un tema de debate entre neonatólogos, cirujanos pediátricos y anestesistas. Esto se debe a que la decisión afecta directamente los riesgos de incarceración, que puede llevar a necrosis intestinal, y a complicaciones relacionadas con la anestesia, particularmente insuficiencia respiratoria y resultados del desarrollo neurológico. En los infantes prematuros, la incidencia de hernia inguinal varía ampliamente, con tasas de hasta un 30% en algunas poblaciones. La delgadez del saco herniario, la fragilidad de la pared abdominal y la vulnerabilidad de los tejidos asociados hacen que este grupo sea particularmente susceptible a complicaciones si la afección no se trata.
Uno de los principales impulsores de la reparación temprana de la hernia es el riesgo de incarceración. Los estudios han demostrado que el riesgo de incarceración en los infantes prematuros puede ser significativamente mayor que en los infantes a término, con estimaciones de hasta un 30% de los infantes prematuros que experimentan incarceración. La incarceración de la hernia puede llevar a obstrucción intestinal, isquemia o atrofia testicular, lo que hace que la reparación oportuna sea necesaria en muchos casos. Los datos de Vaos et al. demostraron que retrasar la reparación de la hernia más allá de la primera semana después del diagnóstico aumenta dramáticamente el riesgo de incarceración en casi cinco veces. Los infantes con hernias incarceradas no solo enfrentan una situación de emergencia, sino que también tienen peores resultados quirúrgicos generales y mayores riesgos perioperatorios.
Por esta razón, muchos cirujanos abogan por reparar la hernia lo antes posible, a menudo antes de que el infante sea dado de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Este enfoque minimiza el riesgo de cirugía de emergencia por hernia encarcelada, que se asocia con una mayor morbilidad. Sin embargo, la reparación temprana también conlleva riesgos significativos, particularmente relacionados con la anestesia. Los infantes prematuros, especialmente aquellos con displasia broncopulmonar u otros trastornos respiratorios, tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. Los estudios han demostrado que los infantes que se someten a cirugía bajo anestesia general tienen un mayor riesgo de apnea postoperatoria, insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica prolongada. Esto ha llevado a algunos expertos a recomendar retrasar la cirugía hasta que el infante sea mayor y pueda tolerar mejor el anestésico, generalmente a una edad post-concepción de alrededor de 60 semanas.
Crankson et al. informaron que retrasar la cirugía hasta que el infante alcance al menos 47 semanas de edad post-concepción puede reducir la incidencia de apnea postoperatoria y otras complicaciones respiratorias, haciendo que la cirugía sea más segura para el infante. Este retraso permite que el sistema respiratorio del infante madure, lo que potencialmente disminuye los riesgos asociados con la anestesia. Además, algunos estudios sugieren que esperar hasta que el infante sea mayor puede reducir la probabilidad de complicaciones quirúrgicas, como la recurrencia de la hernia, particularmente en los infantes que requirieron ventilación mecánica durante su estancia en la UCIN.
Dado que existen riesgos tanto en la reparación temprana como en la tardía, muchos expertos abogan por un enfoque individualizado basado en el estado clínico general del infante, la edad gestacional y las comorbilidades. Algunos cirujanos argumentan por un punto intermedio, realizando la cirugía poco antes de que el infante sea dado de alta de la UCIN para evitar los riesgos de retrasar la cirugía demasiado tiempo, pero permitiendo tiempo para que madure el sistema respiratorio.
Una encuesta realizada entre los miembros de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica mostró que el 63% de los cirujanos preferirían reparar la hernia justo antes del alta del infante de la UCIN. En estos casos, la reparación de la hernia se retrasa lo suficiente para reducir los riesgos de la anestesia, pero se realiza mientras el infante aún está en el hospital, minimizando la necesidad de reingresos de emergencia por hernias encarceladas.
Un factor crítico para decidir cuándo reparar una hernia es la edad post-concepción (EPC) del infante. Las investigaciones muestran consistentemente que los infantes con una EPC de menos de 46 semanas tienen un riesgo significativamente mayor de apnea postoperatoria y otras complicaciones respiratorias. Por esta razón, algunos clínicos recomiendan retrasar la reparación de la hernia hasta que el infante alcance una EPC de al menos 60 semanas.
Sin embargo, este retraso aumenta el riesgo de incarceración de la hernia, particularmente a medida que el infante comienza a crecer y moverse más, lo que ejerce presión adicional sobre la pared abdominal. Los datos de Lautz et al. revelaron que por cada mes que se retrasa la reparación de la hernia, el riesgo de incarceración aumenta en más del doble. Por lo tanto, aunque esperar a que la EPC del infante alcance un umbral más seguro para la anestesia es ideal, este retraso debe sopesarse cuidadosamente frente al creciente riesgo de incarceración.
La decisión de cuándo reparar una hernia inguinal también varía significativamente según las prácticas institucionales y los recursos disponibles. Algunos centros han desarrollado protocolos para la reparación temprana, utilizando anestesia espinal o caudal para minimizar los riesgos de la anestesia general, especialmente en los infantes con un alto riesgo de complicaciones respiratorias. En los centros donde se dispone de experiencia en anestesia regional, la reparación temprana se puede realizar de manera segura, minimizando el riesgo de incarceración mientras se reducen los riesgos perioperatorios asociados con la anestesia general.
Otras instituciones, particularmente aquellas sin acceso inmediato a técnicas de anestesia regional para infantes, pueden optar por retrasar la cirugía y centrarse en la monitorización cercana de la hernia, permitiendo que el sistema respiratorio del infante madure antes de la cirugía. La falta de consenso sobre el momento óptimo de la cirugía refleja la complejidad de equilibrar estos riesgos en una población altamente vulnerable.
La elección de la técnica quirúrgica también puede influir en el momento de la reparación. La cirugía abierta se realiza tradicionalmente y sigue siendo el estándar de oro para muchos cirujanos debido a sus resultados bien establecidos y al menor riesgo de complicaciones. La cirugía laparoscópica, aunque menos invasiva, generalmente requiere anestesia general y está asociada con un mayor riesgo de neumoperitoneo, lo que puede exacerbar los problemas respiratorios en los infantes prematuros.
Algunas pruebas sugieren que la cirugía laparoscópica, aunque técnicamente más exigente, puede ofrecer la ventaja de inspeccionar ambos canales inguinales durante el procedimiento, lo que reduce el riesgo de pasar por alto una hernia contralateral. Sin embargo, el riesgo de complicaciones iatrogénicas, como lesiones en el cordón espermático, es mayor en los procedimientos laparoscópicos. En consecuencia, la elección del enfoque quirúrgico debe considerar el estado general del infante y la experiencia del cirujano con ambas técnicas.
La anestesia es una consideración importante en el momento de la reparación de la hernia inguinal. Como se mencionó anteriormente, la anestesia general conlleva riesgos significativos para los infantes prematuros, particularmente aquellos con afecciones respiratorias. La anestesia regional, incluidas las técnicas espinales y caudales, ha demostrado reducir estos riesgos, lo que lleva a algunos centros a preferir la reparación temprana utilizando técnicas regionales.
Sin embargo, la anestesia regional no siempre es factible, particularmente para casos más complejos, como hernias bilaterales o cuando se planea una cirugía laparoscópica. En tales casos, la anestesia general aún puede ser necesaria, y la cirugía a menudo se retrasa hasta que el infante es mayor y puede tolerar mejor el anestésico. Para los infantes con una EPC de menos de 46 semanas, algunos cirujanos recomiendan la administración preoperatoria de cafeína y una monitorización postoperatoria cercana para reducir el riesgo de apnea.
El momento de la reparación de la hernia inguinal en infantes prematuros es una de las decisiones más desafiantes en la cirugía neonatal. La reparación temprana reduce el riesgo de incarceración de la hernia, pero expone al infante a los riesgos de complicaciones relacionadas con la anestesia. Retrasar la cirugía permite la maduración respiratoria, pero aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la hernia, incluida la incarceración. Un enfoque individualizado, basado en el estado clínico del infante, la EPC y la disponibilidad de técnicas anestésicas, es crucial para optimizar los resultados.
Referencias:
1- Fu YW, Pan ML, Hsu YJ, Chin TW: A nationwide survey of incidence rates and risk factors of inguinal hernia in preterm children. Pediatr Surg Int. 34(1):91-95, 2018
2- Patoulias I, Gkalonaki I, Patoulias D: Inguinal hernia management in preterm infants: addressing current issues of interest. Folia Med Cracov. 60(4):41-52, 2020
3- Pogorelić Z, Anand S, Križanac Z, Singh A: Comparison of Recurrence and Complication Rates Following Laparoscopic Inguinal Hernia Repair among Preterm versus Full-Term Newborns: A Systematic Review and Meta-Analysis. Children (Basel). 26;8(10):853, 2021
4- Lesher AP, Chess PR: Regional anesthesia may improve cardiorespiratory complications in preterm inguinal hernia surgery. J Perinatol. 41(3):370-371, 2021
5- Dohms K, Hein M, Rossaint R, Coburn M, Stoppe C, Ehret CB, Berger T, Schälte G: Inguinal hernia repair in preterm neonates: is there evidence that spinal or general anaesthesia is the better option regarding intraoperative and postoperative complications? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 9(10), 2019
6- Choo CS, Chen Y, McHoney M. Delayed versus early repair of inguinal hernia in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 57(11):527-533, 2022
7- Taverner F, Krishnan P, Baird R, von Ungern-Sternberg BS. Perioperative management of infant inguinal hernia surgery; a review of the recent literature. Paediatr Anaesth. 33(10):793-799, 2023
8- HIP Trial Investigators; Blakely ML, Krzyzaniak A, Dassinger MS, et al: Effect of Early vs Late Inguinal Hernia Repair on Serious Adverse Event Rates in Preterm Infants: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 26;331(12):1035-1044, 2024
